KPK Belajar ke FBI Sebelum Bongkar Kecurangan Rumah Sakit Klaim Fiktif BPJS Kesehatan

TRIBUNJATENG.COM, JAKARTA - Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) ternyata sempat belajar dari Biro Investigasi Federal (FBI) Amerika Serikat sebelum membongkar praktik dugaan kecurangan sejumlah rumah sakit dalam mengajukan klaim tagihan kepada Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, mengungkapkan hal ini dalam diskusi "Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)" yang diadakan di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Kamis (25/7/2024).

Studi Banding ke Amerika Serikat

Pahala menjelaskan, pada tahun 2017, tim dari KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan BPJS Kesehatan melakukan studi banding ke Amerika Serikat.

Mereka mempelajari bagaimana FBI menangani kecurangan dalam sistem kesehatan AS, yang dikenal dengan nama Obamacare.

"Waktu itu, tim dari KPK, BPJS, dan Kemenkes pergi ke Amerika untuk melihat bagaimana penanganan fraud di Obamacare," kata Pahala.

Setelah mempelajari metode FBI, KPK dan tim Kemenkes kembali ke Indonesia dan melakukan pengawasan terhadap enam rumah sakit di tiga provinsi. Fokus utama pengawasan adalah layanan fisioterapi dan operasi katarak pada periode Juli 2017 hingga Juni 2018.

Baca juga: Inilah Modus-modus Kecurangan Klaim BPJS, Manipulasi Penindakan Medis

Tim KPK dan Kemenkes menemukan bahwa tiga rumah sakit diduga melakukan praktik kecurangan dalam klaim layanan fisioterapi. Ada perbedaan antara jumlah layanan yang diberikan dengan jumlah klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

Pahala mengungkapkan beberapa modus kecurangan yang ditemukan. Salah satunya adalah klaim fiktif atau phantom billing, di mana rumah sakit menggelembungkan jumlah klaim layanan kepada BPJS Kesehatan. Contohnya, sebuah rumah sakit yang melayani 1.000 kasus fisioterapi dalam sebulan mengajukan klaim sebanyak 4.000 kasus.

Modus lainnya adalah phantom/manipulation diagnosis, di mana rumah sakit mengajukan klaim atas tindakan medis yang dimanipulasi. Misalnya, sebuah rumah sakit melaporkan 39 operasi katarak kepada BPJS Kesehatan, padahal hanya 14 pasien yang benar-benar menjalani operasi katarak.

"Kami menemukan data medis yang dimanipulasi. Misalnya, operasi mata diklaim untuk dua mata padahal hanya satu mata yang dioperasi," jelas Pahala.

Modus kecurangan lainnya termasuk mengubah kode diagnosis untuk klaim yang lebih besar, mengulang klaim yang sudah diajukan (repeat billing), dan berbagai akal-akalan lainnya.

Dari praktik kecurangan tersebut, negara melalui BPJS Kesehatan mengalami kerugian antara Rp 1 miliar hingga Rp 34 miliar. Temuan ini telah diserahkan kepada Kedeputian Penindakan dan Eksekusi KPK untuk ditindaklanjuti.

Nantinya, penyelidik dan penyidik akan mengusut temuan ini berdasarkan fakta-fakta penyidikan dan melanjutkannya ke proses penuntutan di persidangan jika berkas dinyatakan lengkap dan sudah ada penetapan tersangka.(*)

Artikel ini telah tayang di Kompas.com dengan judul KPK Berguru ke FBI Buat Ungkap Klaim Fiktif RS Nakal ke BPJS Kesehatan