Inilah 4 Modus Oknum Rumah Sakit Lakukan Kecurangan BPJS, Mulai Manipulasi Baksos hingga Diagnosis

TRIBUNJATENG.COM, JAKARTA -- Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyebut, potensi kerugian negara akibat fraud (kecurangan) pihak rumah sakit (RS) dalam mengajukan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bisa menembus lebih dari Rp 1 triliun.

Adapun KPK, Kementerian Kesehatan, BPJS, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) mengungkap terdapat tiga rumah sakit yang mengajukan klaim fiktif (phantom billing) ke BPJS yang merugikan negara puluhan miliar. 

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, potensi nilai kerugian itu bisa tembus Rp 1 triliun jika kerugian negara dihitung dari RS secara nasional. “Ya tembus lah,” kata Pahala kepada wartawan, Kamis (25/7). 

Pahala mengatakan, perkiraan itu berkaca pada temuan fraud pemerintah Amerika Serikat (AS) dalam pelaksanaan jaminan sosial Obamacare. 

Pahala mengungkapkan, sekitar tahun 2018 pihaknya telah berkunjung ke AS untuk mempelajari pengelolaan dan potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan sosial. 

Menurut Pahala, dugaan fraud dalam pengelolaan Obamacare mencapai 3 sampai 10 persen. Pihak Federal Bureau of Investigation (FBI) saat itu mengatakan bahwa temuan itu langsung dibawa ke ranah pidana.

“Dia bilang kalau FBI sana bilang, ‘Pak kalau yang beginian langsung kamu pidanain’, bukan soal kecil atau gedenya, biar orang takut’,” kata Pahala menceritakan percakapannya. Sementara itu, di Indonesia belum pernah diusut dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim oleh pihak RS ke BPJS dengan modus klaim fiktif atau phantom billing. 

KPK meminta tidak semua kecurangan dibawa ke ranah pidana. Sebab, beberapa bentuk kecurangan mudah dibantah dengan berbagai alasan oleh pelaku, dalam hal ini pihak RS atau dokter. 

Menurutnya, modus phantom billing merupakan kecurangan yang paling mudah dibuktikan karena pihak RS tidak lagi bisa mengelak. “Makanya kita pilih yang ini (phantom billing) saja dulu yang paling gampang,” tutur Pahala. 

Sebelumnya, Tim Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menerjunkan tim untuk memeriksa enam RS di 3 provinsi sebagai sampel, menindaklanjuti temuan dugaan fraud dari laporan BPJS. Hasilnya, ada RS di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) diduga melakukan phantom billing dengan nilai kerugian negara Rp 1 miliar sampai Rp 3 miliar.

Kemudian, lalu RS di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar. Dan RS di Provinsi di Jawa Tengah senilai Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar. Pahala mengungkapkan, rumah sakit tersebut melaporkan dokumen klaim fiktif untuk mendapatkan dana dari BPJS. 

Tindakan ini dilakukan dengan rapi mulai dari dokumen kependudukan pasien sampai rekam medis palsu. “Di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Pahala dalam diskusi di KPK, Rabu (24/7).

“Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” tambah Pahala.
Modus RS akali tagihan BPJS Kesehatan

Pahala mengungkap beberapa modus oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan sehingga negara merugi puluhan miliaran rupiah:

1. Manipulasi diagnosis