Inilah 4 Modus Oknum Rumah Sakit Lakukan Kecurangan BPJS, Mulai Manipulasi Baksos hingga Diagnosis

TRIBUNJATENG.COM, JAKARTA -- Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) menyebut, potensi kerugian negara akibat fraud (kecurangan) pihak rumah sakit (RS) dalam mengajukan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bisa menembus lebih dari Rp 1 triliun.

Adapun KPK, Kementerian Kesehatan, BPJS, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) mengungkap terdapat tiga rumah sakit yang mengajukan klaim fiktif (phantom billing) ke BPJS yang merugikan negara puluhan miliar. 

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, potensi nilai kerugian itu bisa tembus Rp 1 triliun jika kerugian negara dihitung dari RS secara nasional. “Ya tembus lah,” kata Pahala kepada wartawan, Kamis (25/7). 

Pahala mengatakan, perkiraan itu berkaca pada temuan fraud pemerintah Amerika Serikat (AS) dalam pelaksanaan jaminan sosial Obamacare. 

Pahala mengungkapkan, sekitar tahun 2018 pihaknya telah berkunjung ke AS untuk mempelajari pengelolaan dan potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan sosial. 

Menurut Pahala, dugaan fraud dalam pengelolaan Obamacare mencapai 3 sampai 10 persen. Pihak Federal Bureau of Investigation (FBI) saat itu mengatakan bahwa temuan itu langsung dibawa ke ranah pidana.

“Dia bilang kalau FBI sana bilang, ‘Pak kalau yang beginian langsung kamu pidanain’, bukan soal kecil atau gedenya, biar orang takut’,” kata Pahala menceritakan percakapannya. Sementara itu, di Indonesia belum pernah diusut dugaan kecurangan dalam pengajuan klaim oleh pihak RS ke BPJS dengan modus klaim fiktif atau phantom billing. 

KPK meminta tidak semua kecurangan dibawa ke ranah pidana. Sebab, beberapa bentuk kecurangan mudah dibantah dengan berbagai alasan oleh pelaku, dalam hal ini pihak RS atau dokter. 

Menurutnya, modus phantom billing merupakan kecurangan yang paling mudah dibuktikan karena pihak RS tidak lagi bisa mengelak. “Makanya kita pilih yang ini (phantom billing) saja dulu yang paling gampang,” tutur Pahala. 

Sebelumnya, Tim Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menerjunkan tim untuk memeriksa enam RS di 3 provinsi sebagai sampel, menindaklanjuti temuan dugaan fraud dari laporan BPJS. Hasilnya, ada RS di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) diduga melakukan phantom billing dengan nilai kerugian negara Rp 1 miliar sampai Rp 3 miliar.

Kemudian, lalu RS di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar. Dan RS di Provinsi di Jawa Tengah senilai Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar. Pahala mengungkapkan, rumah sakit tersebut melaporkan dokumen klaim fiktif untuk mendapatkan dana dari BPJS. 

Tindakan ini dilakukan dengan rapi mulai dari dokumen kependudukan pasien sampai rekam medis palsu. “Di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Pahala dalam diskusi di KPK, Rabu (24/7).

“Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” tambah Pahala.
Modus RS akali tagihan BPJS Kesehatan

Pahala mengungkap beberapa modus oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan sehingga negara merugi puluhan miliaran rupiah:

1. Manipulasi diagnosis 

Modus pertama adalah oknum RS phantom/manipulation diagnosis atau mengajukan klaim atas tindakan medis yang sudah dimanipulasi. Sebagai contoh, oknum RS melakukan pemeriksaan kepada 39 pasien. Namun, oknum RS memberikan laporan kepada BPJS kesehatan bahwa seluruh pasien yang diperiksa menjalani operasi katarak. 

Setelah tim gabungan melakukan pemeriksaan, ternyata jumlah pasien yang menjalani operasi katarak hanya 14 orang, sementara 25 pasien lainnya adalah data medis yang sudah dimanipulasi.

2. Manipulasi tagihan 

Pahala menjelaskan, modus lain oknum RS mengakali tagihan BPJS Kesehatan adalah melakukan phantom billing atau klaim fiktif untuk tagihan pasien. 

Oknum RS yang melakukan phantom billing sengaja menggelembungkan jumlah klaim layanan kepada BPJS Kesehatan. Sebagai contoh, ada RS yang melayani fisioterapi sebanyak 1.000 kasus dalam satu bulan. 

Namun, tagihan fisioterapi yang diajukan kepada BPJS Kesehatan sebanyak 4.000 kasus atau digelembungkan sebanyak 3.000 kasus.

3. Tagihan berulang 

Dilansir dari Kompas.com, Rabu, ada oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan dengan mengubah kode diagnosis supaya uang yang diklaim lebih besar.

Oknum RS tersebut tidak hanya mengubah kode diagnosis, tapi juga mengulang klaim yang sudah diajukan atau repeat billing. 
Kerugian yang dialami BPJS Kesehatan karena diakali oknum RS mencapai Rp 1 miliar sampai Rp 30 miliar.

4. Mengumpulkan data pasien lewat bakti sosial 

Pahala mengungkapkan, proses mengajukan klaim fiktif sangat rumit, namun oknum RS mampu memanipulasi dokumen sejak awal. Caranya dengan mengumpulkan dokumen pasien, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan nomor Kartu BPJS Kesehatan. 

Data-data tersebut diperoleh oknum RS melalui kegiatan bakti sosial yang bekerja sama dengan kepala desa. Setelah itu, oknum RS membuat data palsu yang menunjukkan peserta BPJS Kesehatan yang kartunya dikumpulkan mengalami sakit sehingga perlu penanganan.

Oknum RS turut mengeluarkan surat eligible (kelayakan seseorang memenuhi standar tertentu) peserta BPJS Kesehatan sampai dokter yang sudah tidak lagi bekerja di RS yang bersangkutan.

 “Ada dokter tanda tangan oke semua. Jadi klaim fiktif ini enggak mungkin satu orang, dan enggak mungkin dokter saja sendiri,” ujar Pahala,” jelas Pahala.

Inspektur Jenderal Kemenkes Murti Utami mengatakan, pihaknya akan mencabut izin dokter dan RS jika mereka terbukti melakukan klaim fiktif kepada BPJS Kesehatan. 

Kemenkes juga akan mencantumkan klaim fiktif dalam data dokter atau tenaga kesehatan lain yang menjadi pelaku. 
Tindakan Kemenkes lainnya adalah membekukan Satuan Kredit Profesi (SKP) Dokter di mana dokter harus mengumpulkan angka kredit 50 setiap tahunnya untuk menjaga kompetensi. SKP yang dibekukan akan mempersulit dokter mendapatkan angka kredit tersebut. 

“Kalau enam bulan kita bekukan, mungkin tidak terpenuhi, kan?” ujar Utami dikutip dari Kompas.com, Rabu. 
Terhadap oknum RS yang mengakali tagihan BPJS Kesehatan, mereka diberikan waktu selama enam bulan untuk mengembalikan uang yang didapat dari aksi ini. 

Kemenkes akan menjatuhkan sanksi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 Tentang pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan jika uang hasil akal-akalan tidak segera dikembalikan. (Kompas.com/Syakirun Ni'am, Aryo Putranto Saptohutomo Penulis).

Baca juga: 500 Situs Pemda Diretas, Diantaranya Disusupi Iklan Judi Online

Baca juga: Brosur KUR BRI 26 Juli 2024, Pinjaman Tanpa Jaminan Bunga 0,5 Persen/bln

Baca juga: Ramadhan Sananta Striker Persis Solo Top Scorer Piala Presiden 2024

Baca juga: Gerak Cepat KPK, Pegawai Gadungan Ditangkap Usai Terima Rp300 Juta, Hasil Peras Pejabat Pemkab Bogor