OPINI Manggala PW : Sistem JKN Keuntungan atau Hambatan bagi Pelayanan Kesehatan Maternal?

Oleh Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG (K)

Staf pengajar Divisi Kedokteran Fetomaternal, Departemen Obstetri Ginekologi,Fakultas Kedokteran Unair,RSUD Dr. Soetomo – RS Unair,

Ketua pokja JKN Pengurus Pusat Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia

​Disruption atau suatu perubahan yang fundamental cukup banyak terjadisaat inidengan dampak yang cukup signifikan. Rupanya disrupsi ini juga kita rasakan di dunia kesehatan melalui hadirnyasistem JKN atau Jaminan Kesehatan Nasional.

Adanya pengeluaran yang tidak terduga apabila seseorang terkena penyakit yang terkadang memerlukan biaya tinggi dan mengganggu potensi pendapatan untuk kehidupannyadapat menimbulkan istilah “SADIKIN” sakit hingga menjadi miskin.Dengan diberlakukannya sistem JKN ini diharapkan seluruh pesertanya mendapatkan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya.

Tujuanyang baik ini disambut juga dengan baik, terbukti dengan meningkatnya fasilitas kesehatan yang bekerjasamadengan BPJSsebagai badan penyelenggaranya,serta antusiasme masyarakat dalam mengakses layanan kesehatan.

Namun dalam perjalanannya mulai timbul beberapa permasalahan didalam pelaksanaannya yang akhir – akhir ini sedangviralyaitu defisit keuangan BPJS yang berdampak pada pembayaran ke fasilitas kesehatan yang tentunya dapat mempengaruhi upaya pelayanan kesehatan yang optimal.

Marilah kita mencoba beralih untuk melihatdari sisipelayanan kesehatan maternal di era disrupsi JKN ini.Dengan meningkatnya kepesertaan BPJS dan dapat terlayaninya semua jenis pelayanan kesehatan maternal (kecuali infertilitas / gangguan kesuburan)tentunyadari sisi pengguna layanan kesehatan atau pasienakansangat terbantu denganadanyasistem ini.Selain kemudahan akses ini, harapan masyarakat terhadap kualitaspelayanan juga sangatdiinginkan.

Jangan khawatir, kualitas pelayanan juga sangat didambakan olehpemberi layanan kesehatankarena tentunyapatient safetyselalu menjadi keutamaan bagifasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan.Nah, menarik untuk kita lihat lebih dalam lagi bagaimana mekanisme pembiayaan maternal dari BPJS ke fasilitas kesehatan di sistem JKN ini untuk dapat memperkirakanbagaimanaluaran kualitas pelayanan kesehatan yang dihasilkan.

Perubahan signifikansistem pembiayaan layanan kesehatan di era JKN ini adalah model pembiayaanprospective paymentatau sistem paketmenggantikan modelretrospective paymentatau dikenal denganfee for service.Pada sistemprospective, setiap pembayaran ada paket – paketnya tersendiri yang merupakan gabungan dari beberapa pelayanan di dalamnya.

Besaran sistem paket sudah ditentukan sehigga faskes bisa melihat terlebih dahulu berapa potensi klaim yang didapatkan untuk perencanaan tindakan tertentu.Hal ini berbeda dengansistem retrospectivedimana seluruh pelayanan di dalamnya dapat dibayarkan tersendiri masing –masingnya sehingga harga pelayanan ditentukan terakhir setelah semua pelayanan dilakukan.

Pembiayaan secaraprospectiveini cukup baik karena mengajak fasilitas kesehatan agar bekerja secara efektif dan efisien sesuai besaran klaimpaket yang tersedia,namun penghitungan besaran klaim ini tentunya tetap harus dijaga apakah sudah sesuai dengan nilai aktuaria?

Jika dibawah nilai keekonomian atau aktuaria tentunyaakanmenyebabkan faskes melakukan efisiensi berlebihan yang mungkin dapat mengganggu optimalisasi pelayanan,meskipun di sisi lainnya BPJS sebagaipayerakan lebih sedikit mengeluarkan dananya. Bagaimana kondisinya pada pelayanan maternal?Apakahsudah sesuai?

Dilayanan primer,sesuai Permenkes 52 tahun 2016, beberapapembiayaan maternalbersifatnon kapitasi atau dibayar jika melakukan tindakanper paket tindakan. Untuk ANC (Antenatal Care) dibayar 50ribu per kunjungan dan diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 kali pemeriksaan yang dihargai 200ribu, untukpaketpersalinanvaginal normal dihargai 700ribu jika dilakukan bidan.

Sedangkan di RS (sebagai contoh: RS tipe C, kelas 3 di kota Surabaya denganseverity levelringan)melalui sistem pembiayaan yang sering disebut INA-CBGs (Indonesian Case Based Groups)pada kasus rujukan, paketpersalinanvaginaldihargai Rp 1.544.900 sedangkan paket persalinan SC dihargai Rp 4.830.200.Dapat dilihat bersama berapa kelayakan harga yang selama ini didapatkan baik di layanan primer ataupun di RS, apakah nilai ini sudah sesuai aktuaria?

Organisasi profesi dokter kandungan, dalam hal ini POGI sudahpernah mengajukan usulan tarifberdasarkanreal cost(usulan ini ditolak karenapenentuan harga sudah memiliki cara tersendiri melaluisampling)yang dinilaimelaluicara TD-ABC (Time driven Activity Based Costing) dengan menghitung setiap komponennya dan mendapatkan nilai tarif persalinan SC elektif (SC terencana dengan persiapan) yang tarifnya 1.78 kali lebih tinggi dari harga yang tersedia diatas.

Ditambah lagi sistem paket ini tidak menilai kondisi SCnya, SC elektif yang terencana dengan persiapan mungkin memiliki beban harga paling rendah.Jika SC tersebut dalam kondisiemergency,misal didapat ketuban yang pecah, dilakukan induksi selama 1 harian dan gagal hingga akhirnya harus SC, tentunya kondisi iniakan meningkatkan beban pembiayaanRS.

Namun pada sistemINA-CBGsini, kedua model kondisi persalinan SC tersebutakanmendapatkan harga yang sama dikarenakan menggunakan sistem paket.Sehinggadapat dibayangkanbersamaapadampak pelayanan yang terjadi jika nilai klaim yang ditentukan pemerintah tersebut berada dibawah nilai aktuaria.

Memang di dalam permodelan INA-CBGs, didapatkan beberapa klaim yang untung dan rugi, RS harus melihat secara keseluruhan,memperbaiki tata kelola dan transparansi RS agar sesuai dengan permodelan prospective paymentnamun melihat kondisi klaim kebanyakan pelayanan kesehatan maternal yang cukup rendah dibandingkan nilai aktuaria, dapat memberi dampak gangguan pelayanan maternal, karena tidak mungkin RS merugi terus dalam setiap penghitungan pelayanannya yang secara langsung juga berpengaruh pada tenaga kesehatan yang bekerja di RS tersebut.

Permasalahanlainyang cukup mengganggu di era JKN ini juga adanyabeberapaaturan yangmemberatkan dan adanya beberapa multitafsir antara BPJS dan pelaksana kesehatan terhadap aturan yang ada. Salah satu contoh dilayanan primer adalah layanan ANC yang harus paling sedikit 4 kali kunjungan baru akan dibayar. Bayangkan jika seorang pasien pada saat kunjungan ke 3 hamil memerlukan rujukan ke layanan sekunder karena permasalahan kesehatannya. Bagaimana pembiayaan untuk ketiga ANC yang telah dilakukan?

Di RS, salah satuyang cukup kontroversi adalah mengenai penjaminan bayi lahir sehat pasca SC dimana BPJS mengeluarkan peraturan (yang saat ini sudah ditolak dan dicabut kembali) yang tidak sesuai dengan Permenkes.

Dalam Permenkes jelas disebutkan bahwa bayi yang dilahirkan akibat tindakan persalinan tertentu pada Ibunya dapat diklaimkan tersendiri sedangkan dari sisi payer menyebutkan jika bayi tersebut sehat klaimnya mengikuti klaim maternal.

Perlu dipahami bersama, dari sisi pelayanan kesehatan, upaya yang dilakukan dan sumber daya yang diperlukan terhadap persiapan keselamatan bayi pada persalinan SC tidak dapat disamakan dengan persalinan normal pada kasus fisiologis di layanan primer.

Tentunya hal ini sangat memberatkan RS jika klaimnya harus mengikutsertakan klaim ibunya (yang sudah berada dibawah nilai aktuaria tersebut). Masih banyak kondisi pelayanan maternal lainnya yang bermasalah di era JKN ini seperti pelayanan keluarga berencana yang menjadi pilar pertama safe motherhood, mispersepsi definsi persalinan normal yang sering disamakan dengan persalinan per vaginal dan beberapa permasalahan lainnya.

​Memang dalam kondisi defisit keuangan BPJS yang semakin tahun semakin tinggi, beberapa upaya dilakukan untuk mengurangi pembiayaan kesehatan seperti hadirnya peraturan BPJS yang telah disebutkan diatas, melakukan verifikasi klaim secara ketat menjadi salah satu usaha membatasi pengeluaran dari pandangan payer.

Namun perlu dipahami dari sisi pelaksana pelayanan kesehatan beberapa pengaturan layanan kesehatan dapat semakin berdampak pada kualitas pelayanan tersebut yang dapat membahayakan kesehatan masyarakat itu sendiri yang menjadi tujuan utama dari dibentuknya sistem JKN ini.

​Universal Health Coverage atau sistem JKN ini bukan berartifree coverage for all intervention, tidak ada negara yang mampu menyediakanfree servicesuntukcoverageterhadap semua tindakan dengan pengumpulan iuranpeser tayang cukup rendah seperti di Indonesia.

Berbagai upaya lain untuk mengurangi defisit BPJS dapat dilakukan sepertipengaturan dan peningkataniuran peserta (yang juga dinilai berada dibawah nilai aktuaria) atau meningkatkan upayacost sharing dengan nilai pembiayaan kesehatan yang aktual (bukan dengan nilai INA-CBGs seperti yang berlakuk sekarang) atau membatasi layanan kesehatan yang dapat dicover oleh BPJS.

​Semua pihak harus cepat beradaptasi di sistem JKN ini, sudah sejak 2014 diberlakukan namun hampir seluruh pihak baik payer (BPJS), provider (faskes dan nakes) serta user (peserta) belum dapat tersenyum bersama dengan adanya sistem ini.

Ibarat kapal yang berjalan di tengah lautan dengan lubang yang cukup banyak.Tidak bisa kita hanya menutup satu lubang (mengurangi pembiayaan kesehatan dengan mengatur beberapa layanan kesehatan) agar kapal tersebut tidak tenggelam, upaya menutup lubang lainnya harus dilakukan bersama (seperti pengaturan iuran peserta, menambah mekanisme cost sharing dan upaya lainnya).

Sistem JKN ini harus disehatkan terlebih dahulu bersama – sama agar sistem ini dapat menyehatkan seluruh masyarakatnya. Penyelesaian permasalahan bersama sangat perlu diupayakan dari berbagai sisi, tidak saling menyalahkan dan hanya berpedoman dari satu sisi saja.

Dengan demikian harapan kita bersama pada upaya kesehatan maternal dapat ditingkatkan dan menunjang upaya penurunan angka kematian Ibu yangmasihsangat tinggi dibandingkan negaralaindi kawasan Asia Tenggara. (*)